Supportive and palliative care for lung cancer patients
Review Article

肺癌患者的支持及姑息治疗

Patsy Yates1, Penelope Schofield2,3,4,5, Isabella Zhao1, David Currow6

1Institute of Health and Biomedical Innovation, Queensland University of Technology, Brisbane, Australia;2Department of Cancer Experiences Research, Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Australia;3Sir Peter MacCallum Department of Oncology, (Faculty of Medicine, Dentistry and Health Sciences), 4School of Behavioural Science, 5School of Nursing, The University of Melbourne, Parkville, Australia;6Discipline of Palliative and Supportive Services, Adelaide, Flinders University, Australia

Corresponding to: Patsy Yates. Institute of Health and Biomedical Innovation, 60 Musk Ave, Kelvin Grove, QLD 4059, Australia. Email: p.yates@qut.edu.au.

摘要：肺癌患者的生存率低，且常同时存在慢性的生理及心理症状。这些症状会对患者造成巨大的负担，损害其生理和社会功能，导致生活质量的下降。本文回顾了有循证医学证据的干预措施，这些措施能够为肺癌患的支持以及姑息治疗提供好的帮助。呼吸困难是肺癌患者的最主要的一个症状，对于它的一些干预措施的循证医学证据在本文中也做了回顾。在处理呼吸困难的过程中，药物学方面的证据支持阿片类药物的应用。这证据还特别支持系统性使用吗啡，而且能最好能一开始且持续地每天进行缓释使用。在治疗这一症状中，一些支持非药理学干预手段的证据也正在出现。提高呼吸效能的干预手段包括撅唇呼吸，膈式呼吸以及定位及起搏技术被证明是有效的。能够减少紧张和低落情绪的一些社会心理方面的干预措施也能够改善呼吸困难，但还需要更进一步的研究。而且，通过对证据的回顾，认为患者管理项方法和护士主导的随访项目能够有效减少呼吸急促和心理的伤痛，这为实施以循证医学为基础的症状处理策略提供了一个有益的模型。通过支持及姑息护理的干预手段来改善预后，需要一个包括针对患者，医务人员及公共医疗卫生服务的多水平干预手段。

关键词： 肺癌；姑息治疗；呼吸困难

Submitted Oct 07, 2013. Accepted for publication Oct 12, 2013.

doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.10.05

引言

肺癌的患者经常常同时出现各种症状，如最常见的是呼吸困难，还有咳嗽，乏力，疼痛，厌食，紧张以及抑郁。肺癌的生存率较低(在澳大利亚，五年生存率为14.1%)[1], 这些症状常持续存在而且随着病情的恶化而加重。有研究表明超过80%的肺癌患者比其他的癌症患者经历了更多的不适症状及心理困扰[2]。14家癌症机构的研究表明，平均有35%的癌症患者存在心理困扰的情况，而在肺癌患者中，这一比例估算有43%[3]。这些症状会对患者造成巨大的负担，损害其生理和社会功能，导致生活质量的下降。新近被诊断为肺癌的患者说他们感觉到震惊和害怕，而且表现出对疾病信息的强烈需求[4]。由于这种病复杂的特性，很多研究证明，比起患有其他类型癌症的患者，肺癌患者存在较重的心理负担，且常存在日常生活的困难[5-8]。本文对于循证医学证据的干预手段进行回顾，这些干预能够为肺癌患者提供最务实的支持及姑息治疗。呼吸困难的是肺癌患者最常有的症状，针对这一症状药理学和非药理学的处理手段会在本文中讨论，且我们会提供在这一领域出现的循证医学证据。 本文也将讨论那些特别着眼于解决患者心理困扰和需求的干预手段的循证医学证据。而且，鉴于肺癌患者复杂的健康状况及需要被鼓励的心理，出现了旨在改善肺癌人群预后的健康服务水平的干预措施，针对这些干预措施的最新证据我们也进行了回顾。

缓解肺癌患者呼吸困难的干预措施

对肺癌患者中呼吸困难症状的药物处理

药物处理慢性难治性呼吸呼吸急促的证据正在逐步的充实。在本文中，“慢性”的定义是“在过去的6个月中，有长于3个月的时间每天都在发生”，“难治性”指病例中，对所有导致呼吸急促的基础的病因已进行评估，来确定他们是否能够、是否应该被逆转。“呼吸困难”在这个研究中定义为在休息或最低限度的运动(如日常活动，穿衣，洗澡，做菜)时，mMRC呼吸困难指数为3~4。但是对呼吸困难指数为2的患者，干预措施似乎也有较好作用[9,10]。对这个人群进行治疗性干预的目的是减少呼吸急促症状，但一旦引起呼吸急促潜在的原因变得不可逆，呼吸急促就很少能被完全控制。虽然干预措施会使得一些人的功能得到提高，或者维持在较好的水平，但它最终的目的在于缓解患者对呼吸急促的主观感觉。这一点很重要，因此，呼吸困难的严重程度和主观的感觉(呼吸急促所导致的不悦)应该在相关研究中做出评估。

有较好的证据支持系统性(全身)使用阿片类药物对临床治疗慢性难治性呼吸困难有较好作用。 一项荟萃分析和一个权威的、双盲、随机对照交叉实验都报道了这种治疗的有效性[9,11]。这些研究所发现的主要副作用为便秘，在没有呼吸抑制发作的情况下，应该给予期待治疗。在一项前瞻性的临床试验中，使用了精确定量的阿片类药物，患者不会因为迟钝，呼吸抑制或混乱而住院。吗啡作为一种最常使用的阿片类药物，其系统性地使用能够提供最大的益处。

最近的一项研究对一些使用阿片类药物来缓解难治性呼吸急促的患者进行了最长为660天的追踪，用来研究每天缓释吗啡的长期效果[12]。在这个研究中，2/3的患者开始采用口服剂量为10~30 mg、每24 h一次的方法来得到一个持续的药效。大多数的人仅采用10 mg就能获得较好效果。

其他的阿片类药物也正在研究中，但目前的证据还是强烈的支持从起始就每天都采用缓释法系统性使用阿片类药物。在一个探讨精确使用缓释吗啡治疗慢性难治性的呼吸急促的子研究中，当出现效果时，不仅患者在首个24小时中呼吸急促的频率减少，在其后几周里都会出现持续的改善[13]。这就表明，缓释吗啡应该被“滴定”至有效浓度，而且，一旦出现效果，进一步的“滴定”可以延迟至少一周。

但是，相同的系统性回顾并没有能够证明吸入阿片类药物能够有益于呼吸困难的改善，即使其广泛存在于气管树内。这可能是Ⅱ类错误，且与吸入的阿片药物的方法有关[14]。但是，最近的研究表明在肺泡水平的阿片类药物有利于减少慢性难治性的呼吸困难。最近的一个随机对照研究揭示了在之前呼吸系统长期受到芥子气损害的人群中使用阿片类药物后，减少持续的呼吸困难的、提高睡眠质量的和改善咳嗽的效果的人数较其他人群少[15]。

其他的药物治疗也正在被研究。最近的一个系统综述认为吸入利尿药可能会获得一个与利尿作用无关的效果[16]。第一个大型的关于这方面的研究认为，比起4mls的常规生理盐水，以40 mg/4 mls吸入利尿药对改善持续存在的呼吸困难症状有益。这种治疗会较容易被患者接纳[17]。但值得注意的是，被广泛应用的苯二氮卓类药物并不能找到支持其使用的证据[18]。虽然一个随机试验认为在急性发作的呼吸困难中，使用苯二氮卓类能够获得较快效果，但是这会使患者更加嗜睡。

对于肺癌患者呼吸困难的非药物干预

有越来越多的证据支持药物干预在治疗呼吸困难中起着积极作用，同时也出现一些证据表示使用其他附加的非药物干预也有利于呼吸困难的改善。最近有一个有里程碑式意义的研究，该研究关注无创通气在有慢性难治性呼吸困难的患者和病情严重但不伴有明显呼吸衰竭患者中的使用。参与者随机使用简单吸氧或者设定为支持模式的无创通气。重症患者能较好地耐受无创通气，且他们症状的改善率远高于只用简单吸氧治疗的患者[19]。这种治疗方法需要通过连续、耐心的评估来了解这种干预措施在患有慢性难治性呼吸困难、且生命不足数周的患者身上所发挥的作用。

最近的一些系统性回顾还报道了行为干预、心理干预及改变环境等干预措施在处理呼吸困难中的作用[20-22]。这个领域的大多数研究涉及到多元的干预，而当诸多干预措施与策略相结合时，就很难确定到底哪种干预元素的效果最好。研究样本的多样性也使得我们难以确定哪一类患者最能够受益这些复杂的干预措施[21]。有综述认为，比起其他患者，参与并且完成这些干预措施的患者一般都处在疾病的早期而且有较好的功能活动[21]。总之，目前尚缺乏这些方法的应用策略，包括方法的选择和根据病情做出的改变还没有被完善的制定。

虽然存在这些限制，一些证据还是有力地支持了对于癌症患者进行行为及心理干预的有效性。这些证据可根据机制被分为两类[20]：一类通过干预来提高呼吸效能，另一类通过减少紧张和困扰来避免某些可能导致呼吸困难的情感成分。提高呼吸效能的干预措施包括一系列的呼吸训练技术，对此，有系统性的评价认为存在有利证据支持这些技术(包括撅嘴呼吸，膈式呼吸，定位以及起搏等技术)的有效性[20]。

此外，另有一个综述认为支持运动能够有效控制呼吸困难的证据是不确切的[23]。该综述回顾了对13个特殊群体、总共675名患有非小细胞肺癌的患者做的16项研究。这些研究表明锻炼的干预手段对于抗癌治疗前后的非小细胞癌患者来说都是安全的。但这些研究并非都将呼吸困难视为一个评价指标，作者并没有推断出其对提高运动能力，减轻症状以及提高生活质量的效果。大多数研究都是小样本系列，且患者都是处于手术前后的阶段。因此作者认为，欲验证锻炼的作用，特别是它在疾病重症阶段的作用，及其适宜的锻炼方式和强度，还有待更进一步的研究。

对于着力于通过减少低落情绪来缓解呼吸困难的干预措施，包括放松的技巧，处理问题的技巧和给予患者及护理者的日常支持等诸多措施都被证明能够起到积极的效果[20-22]。特别是放松的技巧，已被确定是有益的，虽然患者的接受程度及持续时间尚未确定。至于其他的非药物性干预措施，Cochrane Reviews 推荐更多的试验来对呼吸困难的心理介入进行技术定性和外延确认[20,22]。这类技术在实施前，需要对患者的参数及能力进行细致的评估。

此外，还有少量的研究关注了手持风扇的作用。他们认为当风扇直接吹向面部时，能够产生气流，从而改变通气，但是这种作用机制尚不清楚[24]。一个小型的随机对照研究认为，虽然一小部分患者能够得益于风扇，但还不能认为它与缓解呼吸困难直接相关。评估这项方法的工作需要继续。

用来处理癌症患者情绪低落及缺乏满足感的干预措施

虽然在这个群体中存在大量的情绪低落和缺乏满足感，但关于心理教育及支持治疗的干预手段的有效性评价还是很少的[25]。原因可能在于实施这些复杂的介入手段时，研究者将面临大量的挑战，特别是遭遇很多患者拒绝，且很少有患者坚持到最后。这些都是招募肺癌患者进行这类研究的巨大困难[26]。

考虑到肺癌患者的高死亡率，这项工作的重点之一是追踪接受多重干预手段且心理–社会方面能力较好的肺癌患者。在一个随机对照研究中，一个组采用护士指导的渐进式肌肉放松，且教授患者在放疗开始及期间进行自我症状处理的方法。另一组则采用常规的护理方法。研究证明，这种干预手段在减少呼吸困难，疲劳及紧张方面优于常规的护理方法[27]。另一个大型的实验(n=233)研究的是对护理者进行教育和处理问题能力锻炼。此研究显示两个组的患者和护理者所报告的结果(包括抑郁，self-efficacy over time)都有改善[28]。两种干预手段都是以电话为基础的，教育包括关于疾病的基本知识和患者护理，处理问题能力锻炼包括放松训练，解决问题及交流。由于缺乏未经干预的对照组，难以实施研究以证明这种干预措施是否有益。最近的一项研究(n=108)评价的是一个个体化、多方面的支持性护理项目能否在减少满足感匮乏和情绪低落以及提高患者生存质量方面有作用。这个实验基于在治疗始末对患者的系统需求进行评估[29]。但是，由于方法学的局限，干预组和对照组没有明显的区别。

总的来说，对于评价心理学和心理教育方面的干预措施的研究，常常会存在显著的限制，这些限制包括选择，消耗，报告偏倚，样本量小，干预量不足或者缺乏合适的对照组。虽然存在这些限制，但心理干预能够减少肺癌相关的呼吸窘迫还是可信的。因此这些方法是综合治疗这类人群的一个重要组成部分。当然，关于这些介入的精确的性质和范围以及在不同患者的应用需要更进一步的研究。

用于优化肺癌患者预后的服务提供模型

癌症相关的症状多是复杂的，多面的，慢性的，而且与心理压力有关，这些情况就需要一种护理的方法。这种护理方法能够使健康护理的提供不仅局限于住院患者，他们能来到社区医院，为患者提供持续的有证据支持的干预手段。在最近几年存在各种水平的，为改善这个群体的预后而设计的健康服务，而关于支持这些干预措施的循证医学证据也大量出现。例如，有两个研究比较了经护士治疗的随访患者和标准医生治疗随访患者。一个双对照研究纳入了肺癌进展中的患者166人，他们被随机分配为接受一个专门设计的、由护士实施的肿瘤家庭护理的项目，或者一个标准的由多个学科小组或者由医生组成的办公室护理项目(对照组)[30]。前一组的患者较少出现呼吸窘迫，但自我感知到的健康水平要比医生随访组差[30]。另外一个研究比较的是在完成初始治疗的情况下护士追踪与内科医生追踪的效果。在这个研究中，患者被随机分到护士指导的小组，可以在周一到周五随时得到专业护士的指导，并在两周后使用开放的临床渠道(电话，传真和电话评价或者预约门诊)，对无日常检查且病情稳定的患者将周期改为四周。项目的重点是与全科医生进行快速完整的对话，基础的护理团队与医疗团队就患者是否出现新症状及病情恶化进行定期的讨论。结果是，接受护士主导干预的患者在3个月较少出现呼吸困难，而且获在12个月的时候获得了较高的情绪功能评分，周围神经症状较少，但生活质量方面没有获得有意义的提高。接受了护士主导干预的患者比起那些接受通常的追踪手段的患者在3、6、12个月的时候对护理、信息教育和个人体验方面的满意度较高。重要的是，作者还说明了在两组中，应用服务的模型不一样。特别是，相比较常规追踪的患者，接受护士主导追踪的患者在提出3个月时对医生提出医疗咨询的频率明显低，而且在第3、6个月时接受摄片的次数较少(包括胸片)，在第3个月的时候更有可能去接受放射治疗。至于去世地点，接受护士追踪的患者往往更多的是在家里去世，而接受常规追踪的患者往往是在医院或者临终关怀所去世。两种追踪方式的花费没有明显差别[31]。

考虑到肺癌患者预后较差，进展较快，最近一项研究关注了姑息治疗的益处。这个随机试验比较了早期就转向姑息治疗的非小细胞肺癌的患者和单纯接受标准的肿瘤治疗和护理的患者。正如猜想的，早期就接受姑息治疗的患者有较好的生活质量，较少出现抑郁症状。还有一点是出乎意料的，早期接受姑息治疗的患者较少接受过度医疗，且中位生存期要长于接受标准治疗的患者(11.6个月vs. 8.9 个月)[32]。当时这个实验室在美国的一个大型癌症中心进行研究，且已经准备在其他医疗机构进行，针对临床治疗和健康护理领域，提出了将专业的肿瘤治疗和姑息护理服务的结合的重要问题。

对实践和研究的启发

患有肺癌的患者常常有较重的症状，而且能够获益于较好的支持和姑息护理。在过去的10年里，我们对处理这些人群常见症状的方法已经有更进一步的了解。主要是缓解呼吸困难，虽然对于这些干预怎样应用于实践的还是不清楚。虽然本综述的重点还是在呼吸困难，且对于此症状的循证医学的证据的发展要远快于其他症状，但其他常见的症状也得到了更多的注意。 除了在本文中所回顾的临床方法外，这个领域的研究需要扩展至服务模型，以实施最好的，有最佳实践性的支持及姑息治疗。例如，回顾性的证据强调个体的处理方法和护士主导的项目在缓解呼吸困难方面有效果[20,22]，而且在减少症状和心理困扰方面也有效果[27,30,31]。这种模式能够明确地影响健康服务的方式。一些证据也支持早期将肺癌患者转入姑息护理，且合并标准肿瘤护理[32]。由于这种服务模型还没有在不同的医疗体系下检测，这些研究的结论是值得注意的，他们真正在医疗服务的实施还有一段距离。为了使需要支持和姑息干预的肺癌患者得到最好的预后，这些医疗体系的改革是值得郑重考虑的。

Acknowledgements

Disclosure: The authors declare no conflict of interest.

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(译者：徐艳玲)

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

Cite this article as: Yates P, Schofield P, Zhao I, Currow D. Supportive and palliative care for lung cancer patients. J Thorac Dis 2013;5(S5):S623-S628. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.10.15

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