肺外科术后加速康复

作为接受手术治疗患者康复病程的核心，手术意味着“康复”。多年来，它已成为外科研究的焦点;然而，外科术后康复定义的具体内容尚未明确。从历史上看，诸如围术期死亡率、发病率、并发症和住院时间等项目已被作为评估手术康复的指标。Lee等人致力于探寻康复定义与我们用于评价研究康复终点指标之间的这种脱节^[1]。除此之外，Lee建议康复应定义为“术后所有相关领域持续存在的机体器官功能迅速下降，在复原阶段逐渐”恢复“或超过术前基础水平（图1）。

图1 康复阶段（Lee等修改^[1]）

因此，康复的概念从患者的术前开始，贯穿于术后早期即出现的相关机体功能的恶化，并延伸至术后持续的患者功能恢复。加速康复路径（ERPs）是改变和优化患者不同病程阶段的康复策略，以制定标准化的术后管理流程。

ERPs并不是新出现的措施，几十年来外科医生一直试图通过标准化术后流程来优化患者康复。然而，现代ERPs的特点是试图摆脱外科教条和传统理念的束缚。相反，ERPs旨在使用基于循证医学的方法来使患者康复与护理达到标准化，并鼓励多学科协作。虽然最初侧重于术后管理，但ERPs现在已经发展到包括患者整个病程治疗的所有阶段，重点是术前、手术当中和术后的管理。术前阶段包括初始评估和制定手术计划、优化术前的机体生理功能和营养状况，以及科学管理和制定住院与门诊患者康复的实际预期目标。由于术中内容包括手术方法（微创与开放）、麻醉方法（多模式、局部麻醉、全身麻醉）和手术过程管理（液体管理、体温等），迄今为止涵盖了大量文献。鉴于微创手术的益处已在文献中进行了广泛论述，本综述未在在手术方法深入，以便集中讨论ERPs的新进展，特别是术前、术后目标的合理确定和管理的标准化。最后，术后康复阶段不仅包括医院住院期间，也包括患者出院后的长期康复时期。具体而言，它指的是十分广泛的组成部分，如患者活动、早期恢复经口营养、疼痛管理和引流管理^[2]。这里提供了一个我们术后管理路径的例子（表1）。因此，通过针对手术相关的各个阶段，ERPs的目标应该是在最短的时间内使患者恢复到最佳的功能状态。从本质上讲，改善术后结局和早期出院只是为了尽量减少手术对功能影响这一真正目标的副产品。

表1 肺叶切除术的快速康复路径示例[(Madani等修改^[2])
Full table

加速康复外科概念在肺肿瘤手术中尤其重要，手术目标是控制癌症，其结果是不可避免的并且永久性地肺功能丧失。因此，“回归基线”本质上是不可能的，这说明缺乏足够的指标来衡量术后患者康复情况的报告结果（PROs）和功能状态。住院时间或并发症发生率作为康复指标的局限性，强调了需要诸如PROs或功能状态等更全面的评价指标。在此背景下，Kim等人介绍了肿瘤治疗的预期康复指标（RIOT），该指标用于评价了患者在术后阶段是否“恢复”到足以耐受术后辅助治疗^[3]。RIOT是一个综合指标，包括患者是否能够启动术后治疗，以及延迟至治疗开始的时间^[3]。在用于肝切除的ERPs背景下评价时，ERPs患者表现出较低的生活干扰负担和总体较短的恢复基线功能状态的所需时间，从而导致更快的RIOT^[4]。诸如RIOT之类的PROs概念是崭新的，因此只有极少数使用ERPs的研究将它们纳入出院患者的康复评估。然而，结合能够更准确地评估康复的指标对于未来围绕围手术期恢复的研究是必不可少的，特别是在ERPs的背景下。

ERPs的益处已经在外科各专业中得到证实，主要获益在于缩短住院时间和降低术后总并发症的发生率。采用ERPs与传统历史管理相比是一个重大的转变，大量研究以及其获益已经在结直肠外科中得到证实^[5]。然而，在肺叶切除方面的胸外科手术，现有文献极为有限。实际上，Fiore等人进行了第一个综合过去十年评估ERPs在肺部手术中获益研究的系统回顾^[6]。有趣的是，所有非随机研究都显示整体住院时间显著缩短^[6]。然而，Muehling等人进行的唯一随机对照试验未能显示ERPs组与常规组之间在住院时间的显著差异^[7]。因此，一些人认为在非随机研究中住院时间的差异可能是ERPs患者选择偏倚的结果^[8]。或者认为Muehling等人没有在他们的ERPs中包括胸引管管理方案，这可能会显著影响他们的住院时间，因为其他研究已经明确证明胸管持续时间是胸科患者LOS的主要决定因素^[6]。然而，Fiore等人在比较了ERPs与传统方法后认为总并发症发生率、再入院率和总死亡率没有差异^[6]。这些研究结果均表明，胸外科手术中的ERPs可以在不影响患者护理的情况下缩短整体住院时间。此外，虽然总体并发症发生率没有显著差异，但一些研究报道短期并发症发生率和总发病率较低^[6]。事实上，根据我们中心对234例接受选择性肺叶切除患者的经验，发现术后30天总的并发症发生率很大程度上取决于早期拔除Foley后尿路感染的显著减少，这是ERPs方案的一部分^[2]。虽然这些研究结果表明在胸外科手术中使用ERPs有一些好处，但数据存在一些缺陷。实际上，由于各个独立ERPs之间存在较大差异，并且研究样本很少（1项随机试验和6项非随机研究），因此被认为是低质量数据^[6]。结果的这种变异可归因于研究每种途径的各个部分的困难，因为通常不是由单个部分来决定获益而是多个部分共同的结果^[2]。实际上，所包含的许多研究在其标准化和ERPs方案的组成都存在关键性差异，一些标准化方案已经包括ERPs的许多组成部分，从而规避了“创新”途径的影响。除此之外，主要结果通常是住院时间（LOS），正如我们之前所讨论的那样，这最多是一个不完全和间接的康复指标。发表的唯一一项随机对照试验显示住院时间没有显著差异，提出了非随机研究中的一些获益可能是选择偏倚的结果。同时，很明显有必要进行更多的前瞻性试验才能得出关于ERPs的结论。2017年，Li等人发表了一项实质性研究进展，这次荟萃分析了7个随机对照试验的共计486名患者的结果^[9]。他们指出，接受ERPs策略治疗患者的发病率显著降低，重点是肺部和手术相关并发症的减少^[9]；同时发现心脏并发症和死亡率并没有差别^[9]，该研究是证明在ERPs和胸外科手术背景下围手术期结局显著改善的第一个荟萃分析。因此，综合考虑这些研究结果表明，ERPs在降低围手术期发病率方面有益，并且能够缩短住院时间和ICU滞留时间。然而，由于缺乏综合的康复指标，他们在衡量术后恢复能力方面仍然受限。因此，仍需进一步研究来评估ERPs对康复的影响，特别在（I）确定有效的康复指标；（II）就ERPs方案中应包含的组成部分达成共识。

简化围手术期治疗流程本身提示ERPs可能在降低肺叶切除相关的医疗费用方面发挥作用。然而，简单地根据计算的住院费用代表术后康复成本的方法是有限的且不完整的^[10]。基于此，Paci等人提出通过计算住院期间的成本（机构成本），直接随访成本（医疗保健系统成本）以及在医疗中心接受过ERPs与传统方法的患者和护理人员（社会成本）的成本负担来综合评估ERPs是否具有显著的经济影响^[10]。与以前已发表的文献相似，他们发现中位住院时间缩短^[2,10]。然而，他们最显著的结果是ERPs组显示出较低的照看者负担（即为护理人员在术后协助患者花费的时间）以及较低的社会成本，ERPs组的平均差异为4396美元^[10]。这些研究结果对于我们由公共资金资助并且受到有限资源的限制的医疗保健体系产生了重大影响。首先，越短的住院时间代表医院中可用病床的周转速度越快，从而加快了患者群体的首次就诊到手术的过程^[10]。其次，随着总体成本的降低，ERPs不仅可以减轻公共系统的负担，还可以减轻术后患者和家属的负担^[10,11]。最后，可以假设减少看护者负担提示患者已经加速恢复到基线功能和具备自主性康复锻炼的迹象。事实上，这些发现可能证明在所有外科手术相关场景中，ERPs的影响最明显。

在此基础上，介绍ERPs新的特性是当前文献研究的热点。如前所述，ERPs的范围已经扩展到包括术前准备、手术当中和术后康复阶段。虽然强有力的数据仍然有限，但是长期以来在肺癌手术患者的术前改善中实施戒烟计划仍取得了积极的效果^[12]。然而，最近，改善术前基础功能的实施引起了人们的兴趣。在Pouwels等人的荟萃分析中，确定了共277名研究参与者的11项研究，将术前运动治疗方案的实施与当前的标准护理（无术前方案）进行了比较。所有研究共同表明，术前锻炼与术后获益相关，具体包括术后并发症总发生率、死亡率、住院时间、术后机体健康水平和总体生活质量^[13]。然而，由于研究人群和锻炼计划本身的异质性，未能够进行荟萃分析，因此无法得出明确的结论^[13]。虽然有关肺外科术前康复数据仍然有限，但术前锻炼在改善术后功能方面的获益已经在其他几个外科专业得到证实，包括胸外科的其他领域^[14]。事实上，我们自己的研究中心发现，接受食管胃切除患者的康复治疗可以改善术前和术后的机体功能状态。由于这些计划可能成为术前护理的主要内容，因此下一步仍需制定标准的预康复定义，特别注意诸如应遵循哪些常规、手术前多久制定计划以及执行该计划的强度和频率^[13]。

其他如术前营养风险筛查与干预、特定的心肺评估、慢性病的优化处理以及一系列其他术前手术相关因素等方面正在进行评估。至于围手术期，使用肋间神经阻滞对照标准胸段硬膜外镇痛是令人兴奋的发展领域。Rice等人在对接受肋间神经阻滞而不是胸段硬膜外镇痛的肺部手术患者的一项开创性研究表明，患者平均住院时间明显减少，并且术后并发症、总体疼痛评分和麻醉药使用率没有任何差异^[15]。这些发现代表了一个关键的进展，由于硬膜外镇痛的使用以及低血压、尿潴留、恶心和呕吐等副作用可能与导致胸科患者延迟出院的潜在因素有关^[15]。此外，与需要住院治疗的硬膜外麻醉相比，肋间神经阻滞可安全地出院^[15]。加强术后康复管理包括便携式胸管吸引装置、术后即刻特定的氧疗方案，以及大量其他有待证明获益的新想法^[16,17]。所有这些结合起来说明胸外科手术的ERPs仍处于起步阶段。事实上，缺乏强有力证明ERPs获益的证据很可能是由文献中可用方案之间的显著差异所决定的。随着围术期护理实践与研究新方向的发现和实施，诸如康复方案、营养方案等这些方案本身将发生重大变化。

很明显，ERPs已然存在于现代胸外科管理。至少，ERPs提供了与传统方法相同的护理标准。最好的情况下，它们与缩短住院时间和降低系统及患者自身的费用成本有关。但是，ERPs的具体组成和范围每年都在不断的扩大和发展。实际上，现在的ERPs包括了从术前计划到长期术后康复的整个手术阶段。随着文献中新内容的出现，ERPs理念将经历重大转变和完善。随着它们变得更加全面，可以期望在患者术后康复的整体背景下，ERPs的获益将变得更加明显。随着新的康复指标应用于ERPs研究，可能发现ERPs对患者整体康复的更加细微的差别。最后，必须注意实施ERPs各策略的重复性。像所有的外科一样，肺外科手术是一个不断发展的整体。必须对ERPs方案进行不断修订和重新验证以反映这一现实。他们必须不断地和渐进地改善那些将生命托付给我们照顾的患者的体验。