Pain management within an enhanced recovery program after thoracic surgery
Review Article

胸外科加速康复外科中术后的疼痛管理

Calvin Thompson1, Daniel G. French2, Ioana Costache1

1Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada;2Division Thoracic Surgery, Department of Surgery, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

Contributions: (I) Conception and design: All Authors; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: All Authors; (V) Data analysis and interpretation: None; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Calvin Thompson, MD, FRCPC. Assistant Professor, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, The Ottawa Hospital, University of Ottawa, 501 Smyth Road, Ottawa, ON, Canada. Email: cthompson@toh.ca.

摘要： 胸外科加速康复外科（ERAS within thoracic surgery ，ERATS）的循证医学证据正在构建和持续完善中。 实现快速康复和术后早期下床活动的关键是确保术后疼痛得到良好控制。无论是传统开胸还是微创手术（minimally invasive surgery，MIS）方式，术后疼痛一直是胸部手术最为关注的难题一。MIS方式日益增多的广泛应用和围手术期临床护理路径的优化缩短了住院时间（length of stay ，LOS），同时也要求患者的术后疼痛亟需尽早得到最佳控制，以达到更快的出院标准，甚至手术当天就能出院。术后恢复早期阶段首要的就是控制好疼痛以促使患者早期下床活动，落实快速康复，并将可能出现的慢性持续性术后疼痛（CPPP）的发生风险降至最低限度。本综述将重点介绍胸外科加速康复外科（ERATS）中疼痛的管理策略。

关键词： 加速康复外科（ERAS）; 胸外科；多模式; 疼痛，镇痛

Submitted May 02, 2018. Accepted for publication Sep 21, 2018.

doi: 10.21037/jtd.2018.09.112

加速康复外科（ERAS）方案已广泛应用于各种外科手术，并已被证实能改善患者的临床结局[1,2]。胸外科加速康复外科（ERAS within thoracic surgery，ERATS）的循证医学证据正在构建和不断完善中，但目前ERAS的有关建议仍有待进一步证实。由于微创手术（MIS）能够有效缩短术后住院时间（length of stay，LOS），甚至可以达到手术当天就能出院，这要求患者的术后疼痛需要尽早得到最佳控制，以期更快达到出院标准，这就对我们传统的镇痛方案提出了挑战。促进术后早期康复和下床活动的关键在于术后疼痛得到良好的有效控制。在ERAS这个术语广泛使用前，ERAS理念中的诸多策略业已被用于胸外科的临床实践。这些策略包括积极地控制疼痛、术中限制液体输注、术后早期下床活动。遗憾的是，胸外科手术患者“快速通道”的开创性报道中关于镇痛技术的涉及鲜为人知，没有考虑到镇痛对实现快速康复这一目标的重要性[4,5]。最近，有人提出疼痛控制和胸引管管理是胸外科手术患者实现快速康复的两个主要问题[6]。无论是开胸手术还是微创手术（MIS），胸部手术被认为是最需要疼痛管理的外科手术之一。此外，术后疼痛控制不佳可能会导致持续性慢性术后疼痛（chronic persistent postoperative pain，CPPP）的发生[7]。我们面临亟需解决的问题就是术后康复早期就能够控制好疼痛，以促进患者术后早期下床活动，促进患者尽快康复，同时将慢性持续性术后疼痛（CPPP）的发生风险降至最低限度。本综述将重点介绍胸外科手术患者实施ERAS方案（ERATS）中的疼痛管理策略。

减轻手术带来的创伤应激反应可能是促进快速康复的最重要因素。适当的镇痛管理可减轻创伤应激反应，实现快速康复的目的[2]。胸外科传统的镇痛方法一直依赖于阿片类药物，医生主观为主导，实际操作时变化大，表现为以执行者为中心。ERAS镇痛方法则是以循证医学证据为基础，以患者为中心，提倡减少阿片类药物，策略渐趋标准化[2]。该模式旨在确保患者在术前、术中、术后和出院后均能够获得最佳的镇痛效果，以确保最佳的康复状态。以循证医学证据为基础，采用标准化、多学科协作的方式将最大限度地减少实施策略者的主观性，杜绝那些具有较高副作用的镇痛方式，以改善患者康复的治疗流程，促进患者机体功能的快速恢复。

ERAS指南推荐以下多模式的疼痛管理策略[9]：

(I) 针对外周和/或中枢神经系统中的不同作用机制来使用各种镇痛药物;

(II) 使用区域麻醉;

(III) 尽可能避免使用阿片类药物;

(IV) 尽快过渡到口服药物。

多模式镇痛遵循以下原则：联合使用具有不同作用机制的几种镇痛剂，在预防和治疗急性疼痛方面具有协同作用，同时减少阿片类药物带来的相关副作用[10]。 疼痛的优化管理仍然是一个问题。许多药物和非药物技术可用于优化多模式镇痛[11]。 对于胸外科手术而言，对乙酰氨基酚，NSAIDs，NMDA受体拮抗剂，抗惊厥药，β受体阻滞剂，α-2激动剂，糖皮质激素，阿片类药物，中枢脊髓神经技术，手术部位局部浸润麻醉和区域麻醉均应纳入考虑范畴。

区域麻醉

任何胸外科手术ERAS方案中都强烈推荐使用中央神经阻滞（如硬膜外）或外周神经阻滞（如椎旁，肋间或其他阻滞）。适当使用局麻剂可显著改善镇痛效果，减少对阿片类药物的需求。导管技术具有持续镇痛的优势，能改善患者活动能力，促进康复。最近一项针对胸科麻醉医师（加拿大麻醉医师协会成员）的调查发现，微创胸腔镜外科手术(VATS)的镇痛方法变动性大，很大程度上取决于执行者的偏好[12]。93％开胸手术及41％ VATS肺叶切除术首选硬膜外镇痛。只有14％的受访者更喜欢椎旁阻滞来开展所有VATS手术。

与椎旁阻滞相比，硬膜外麻醉导致尿潴留和低血压的发生率可能更高[13]。针对不同的药理机制联合使用多种局部麻醉药进行硬膜外注射比单药注射更有效（例如：布比卡因0.1％+芬太尼2 mcg / mL +肾上腺素2 mcg / mL）[14]。

大多数研究表明，椎旁阻滞可提供与硬膜外麻醉相当的镇痛效果，且血流动力学更稳定，短期副作用更少，能更好地保护肺功能[15]。许多研究均采用在外科医生的直视下放置椎旁导管。使用标准化方法定位放置椎旁导管对其发挥最佳功能至关重要。以下描述了我们放置椎旁导管的可复制、标准化方法。开胸手术或VATS手术快结束前5至10分钟，医生直视下留置椎旁导管。开胸手术时，使用peanut卵圆钳或Kelly钳之类的钝器在胸壁和壁层胸膜之间的层面中形成一个狭窄的“隧道”。“隧道”必须从胸廓切口后外侧面的肋间隙延伸到交感神经链。务必注意避免穿破胸膜，因其会导致局部麻醉剂渗漏引起镇痛不充分。为避免注射的麻醉剂扩散，使进入椎旁间隙的局麻药剂量达到最优，窄皮下“隧道”优于宽“隧道”。穿刺针引导导管穿过胸壁，导管近端留置于成形的隧道中，尖端触及交感神经链。

VATS手术中放置导管时，在交感神经链侧1cm处的壁层胸膜切一个小口，使用钝器（例如VATS DeBakey钳）在胸膜切口上方三、四个肋间的壁层胸膜和胸壁之间形成一个狭窄的隧道。经过肋骨时，注意保持胸膜完整性，并尽可能使隧道狭窄，这点至关重要。开胸手术时，以类似的方式经胸壁留置导管于隧道的最佳理想位置。

手术结束关胸前，通常经椎旁导管推注0.25％布比卡因20mL，每隔2-3分钟推注2-3mL。关于连续输注局部麻醉剂的浓度各家报道不一：0.1-0.25％布比卡因，5-12 mL / h；0.2％罗哌卡因，4 mL / h[16]。尚有更高剂量的输注方式，如0.375％罗哌卡因，12 mL / hr，也是安全的。患者改为口服止痛药并取出导管后12至24小时可以出院。

肋间阻滞易于管理，可通过留置导管单次注射或连续输注局部麻醉剂。与盲法穿刺行肋间阻滞相比，直视下的直接浸润能确保局部麻醉剂的有效弥散。

VATS /开胸术后使用连续导管技术具有持续滴定镇痛的优势。但导管放置及持续监测需要额外时间和专业知识。对于LOS短的患者，一旦出院，可联合连续肋间或伤口浸润导管与移动微量泵使用。一些国家运用长效局部麻醉剂（例如，布比卡因脂质体），在肋间神经阻滞方面也显示出长效镇痛的优点，所以未使用导管技术[17]。

一直以来，周围神经局麻药溶液中加入地塞米松被证明可以延长短、中及长效局部麻醉药镇痛的持续时间[18]。目前正在进行剂型的研发，4毫克的剂量似乎有效，且无任何副作用的报道。临床医生必须注意，地塞米松用于周围神经是超说明书用药，应使用不含防腐剂的溶液。因为一些研究已证实，地塞米松静脉输注(IV)给药同样也可以达到这一效果，所以目前尚不明确这种作用是否是全身效应的结果[18]。静脉推注地塞米松（8 mg）可以减轻术后疼痛，同时也减少了对阿片类药物的需求及降低其副作用，如术后恶心呕吐[19]。

近年来，胸壁神经阻断的新技术不断涌现，如前锯肌平面阻滞[20,21]，椎板阻滞[22]，肋间/椎旁阻滞[23]，菱形肌/肋间肌平面阻滞[24]，竖脊肌平面（ESP）阻滞[25]。其中，胸外科手术常使用肋间/椎旁阻滞[23]，前锯肌平面阻滞运用于开胸术镇痛[20]、肋骨骨折[27]、开胸术后疼痛综合征[30]，以及其他一些适应证。

值得注意的是，以上描述仅见于病案报道中，缺乏正式的随机对照研究。由于所有阻滞都是针对椎旁间隙的神经根或肋间神经侧支，易于操作，不会导致与硬膜外或椎旁阻滞相关副作用或并发症，能够使胸外科患者获益。

病人准备

与手术相关的疼痛是最常被患者问及的问题之一。对患者宣教是ERAS方案的重要组成部分。与尽量减少疼痛以实现最佳康复的所有选择一样，实施快速康复计划应包含综合评估与手术相关的预期不适情况。对患者疼痛控制期望的管理也将极大地促进患者康复进程。术前存在疼痛的患者在围手术期期间应确保持续服用镇痛药。

对乙酰氨基酚

由于对乙酰氨基酚安全性好，建议将对其纳入多模式、阶梯式疼痛管理方案之中，并推荐常规用于轻度至中度疼痛。由于直肠给药吸收的不确定性，对乙酰氨基酚首选口服。静脉注射（IV）对乙酰氨基酚具有药代动力学稳定，易于管理的优点，但潜在的更高花费和有限疗效限制了其使用范围。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）

在多模式镇痛方案中，NSAIDs已被证明可减少阿片类药物的消耗，降低阿片类药物相关的副作用[15,19]。 NSAIDs已在开胸手术镇痛标准化路径中得到推广[31]。与非选择性NSAIDs相比，因选择性NSAIDs [环加氧酶-2（COX- 2）抑制剂] 在手术出血、消化道溃疡及肾功能障碍方面不良反应更少，可作为首选。对于该特定的NSAID剂量或给药方法是否更优于其他NSAIDs仍有待于进一步验证。

Gabapentinoids(加巴喷丁类)

由于胸部手术会导致肋间神经的创伤，常带来神经感觉方面的后遗症，如痛觉超敏，烧灼感和感觉迟钝，还可能导致CPPP[15]。抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林是作用于神经病理性疼痛传导通路的γ-氨基丁酸（GABA）类似物，已被证明可以减少术后阿片类药物的需求，纳入“多模式镇痛”方案时能减少急、慢性疼痛[19]。与加巴喷丁相比，普瑞巴林具有更好的生物利用度，能更快地达到治疗效果。可调整镇痛方案中加巴喷丁和普瑞巴林的剂量（如，加巴喷丁300mg，po，TID×30天[32]，普瑞巴林50mg，po，TID）。这些药物副作用较少，包括可逆性视力模糊、镇静、嗜睡、眩晕。很难确定一个“绝对统一”的标准化方案。肾功能不全患者、跌倒高风险患者或眩晕患者应考虑减少剂量。我们的经验则是每隔8小时口服普瑞巴林25 mg作为辅助治疗是有效的，低于之前报道的剂量。围手术期服用普瑞巴林可有效降低开胸手术患者的疼痛评分，减少阿片类药物的消耗[33]。近期一项关于普瑞巴林的综述显示普瑞巴林的镇痛效果在很大程度上受限于与疼痛损伤机制相关的外科手术，如胸外科。然而，获益的幅度可能不如预期[34]。这些药物的最佳给药剂量、给药时间、持续服用时间、以及选择适当的患者（即肾功能障碍，具有跌倒风险的老年患者）仍有待进一步明确。

麻醉药品

阿片类药物仍然是所有镇痛方案的重要组成部分，但其不良反应（如镇静、术后恶心呕吐、尿潴留、肠梗阻和呼吸抑制等）可能会延迟出院。在制定ERATS方案时，应牢记ERAS中减少阿片类药物使用的目标。当多模式非阿片类药物不足以控制疼痛，疼痛控制不佳时，阿片类药物可作为应急性镇痛药使用。为避免依赖静脉用药，促使患者早日出院，ERAS方案也推荐尽早过渡到口服阿片类药物。国际上许多中心已不常规使用静脉自控镇痛模式(IV PCA)。加拿大一项调查显示，27％麻醉医生青睐VATS肺叶切除术后使用IV PCA， 46％的人青睐在VATS辅助小切口肺叶切除术后使用IV PCA[12]。与其他阿片类药物相比，曲马多是一种弱阿片受体激动剂，能改善阿片类药物副作用。在使用更强阿片类药物进行应急性镇痛之前，ERAS方案推荐将其作为中至重度疼痛的止痛剂。

一些作者发表了他们的经验和方案，但多基于单中心经验而非临床证据[32,35]。 由于各国使用的药物存在差异，且没有可控的结果观察指标，因此很难从这些文献中得出结论。 考虑到不同患者的具体情况（如年龄，健康/虚弱，肾功能和合并症），严格的“绝对统一”的方案面临巨大挑战。

氯胺酮

氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可降低术后阿片类药物的用量[19]。小剂量氯胺酮辅助吗啡静脉自控镇痛已被证明可降低阿片类药物的需求，开胸术后疼痛评分较低[36]。氯胺酮尚未被证实可以减轻开胸术后慢性疼痛[37]。由于氯胺酮不易引起呼吸抑制，在ERATS模型里，加入小剂量氯胺酮被视为围手术期镇痛计划的一部分。

其他

虽然不断涌现的新兴技术能减少阿片类药物的使用，但仍没有足够的经验来支撑在ERATS方案中推荐使用这些新技术。在多模式镇痛方案中，Alpha2激动剂（可乐定和右美托咪定）显示出较为乐观的前景。开胸手术患者围手术期给予右美托咪定可减少阿片类药物消耗，且镇痛效果充分，但由于存在低血压风险，需加强监测[38]。这些药物可能带来的镇静风险会限制其在ERATS方案中的使用。输注艾司洛尔被证明可减少术中和术后阿片类药物的消耗，并具有减弱心血管反应的额外优势，可能降低不良心脏事件的发生[19,39]。开胸术和VATS微创手术的外科技术可能会影响疼痛和康复情况。越来越多的证据表明，对肋间神经提供某种技术形式的保护能减轻术后疼痛，减少镇痛药消耗[15]。有人提出单孔VATS肺叶切除术可以减少神经损伤，减轻术后疼痛[40]。

ERAS在食管切除术中的应用

目前还没有针对食管切除术的ERAS指南，但标准化路径能改善的疾病结局[41]。食管切除术仍然是风险非常高的手术，ERAS模式的相关策略会使患者获益。近期研究表明食管切除术采用ERAS似乎是有益的，且安全、合乎逻辑[42,43]。但最佳镇痛技术的选择尚未明确。与ERAS运用于肺叶切除术的初始文献类似，用于促进食管切除术术后康复镇痛措施的文献报道也很有限。由于几个原因，食管切除术的镇痛方法仍存争议，其中主要是因为食管切除术的手术方式选择各异（开放，杂交手术，微创MIE）。硬膜外麻醉镇痛仍然是金标准，据文献记载，具有以下益处：促进术后疼痛缓解与早期胃肠功能的恢复、术后早期拔除相关引流管和早期下床活动[44]。硬膜外镇痛的其他潜在益处包括：减少肺部并发症[45]，减少吻合口瘘[46]，改善管状胃微循环[47]。由于存在低血压的风险及担忧增加吻合口瘘的风险，硬膜外给药仍需格外谨慎。由于外科医生在开始经口摄食、留置空肠造口管和使用静脉药物方面存在偏好差异，康复早期口服镇痛药的选择受到影响。由于摄入药物受限，常使用IV PCA输注麻醉剂。ERAS方案中限制阿片类药物使用，尽快将静脉注射转为口服摄入药物的目标通常在食管切除术患者中推迟。食管切除术的患者必须谨慎使用NSAID。考虑使用NSAIDs之前，应确保术后的肾功能指标正常。NSAIDs可能会增加结直肠手术吻合口瘘的发生概率[48]。对于上消化道/食管切除手术是否存在吻合口瘘相关的类似问题尚不确定。由于椎旁间隙在胸腔和腹部之间是连续的，椎旁导管阻滞对腹股沟疝修补术有效[49]，椎旁导管也可以为食管切除术中的胸部和腹部切口提供区域麻醉，但仍然是未来研究的领域。

结论

针对ERAS模式的研究和实践仍将继续存在。但我们预计“ERAS路径”这个术语可能会逐渐消失，因为ERAS中的各种策略从具体实践到标准化的最佳护理实践仅仅一步之遥。由于手术创伤本身会导致剧烈疼痛，而且意识到康复不良与疼痛控制不足有关，良好的镇痛一直是胸外科手术的关注重点。成功实施标准化镇痛计划的挑战在于需要所有策略提供者的共同参与。提高患者对ERAS路径的依从性能够改善原发性肺癌切除后的临床结局[50]。患者需要遵循镇痛指导，对疼痛控制的充分性和副作用进行反馈。术前需要对患者宣教并帮助其设定对镇痛计划的预期。麻醉师应避免使用长效镇静剂，尽可能使用多模式疼痛管理，利用区域麻醉技术来避免或减少阿片类药物的使用，跟踪服务急性疼痛患者时与团队保持良好沟通。外科医生应在术后和出院时继续采用避免或减少阿片类药物使用的多模式疼痛管理。护士应在术后继续就最佳镇痛照顾计划对患者进行教育。标准化多模式镇痛计划是ERATS方案的重要组成部分。表格1提供的ERATS计划对镇痛要点进行了概括（表1）。由于患者的个体差异及某些技术方式的可操作性，难以确定某单一镇痛策略的疗效和重要性。在选定医疗机构里，确保遵守ERAS方案中特定的镇痛计划是改善临床结局的至关重要因素。

表1
表1 胸外科加速康复外科中的镇痛路径。摘自NHS“加速康复护理路径”。VATS, 电视胸腔镜外科手术；NSAID，非甾体抗炎药。
Full table

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

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(译者：何静婷，华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心；校对：汪进益，同济大学附属东方医院)

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

Cite this article as: Thompson C, French DG, Costache I. Pain management within an enhanced recovery program after thoracic surgery. J Thorac Dis 2018;10(Suppl 32):S3773-S3780. doi: 10.21037/jtd.2018.09.112

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