从赫尔辛基大学医院的视角介绍芬兰胸外科的历史、现状与未来

引言

由于肿瘤治疗的进步，胸外科领域得到快速发展，如免疫肿瘤学^[1,2]、新方法^[3]和新技术^[4]等。芬兰的普胸外科仍然是一个相当年轻的领域，在芬兰，大多数接受心胸外科培训的外科医生从事于心脏外科。值得注意的是，赫尔辛基大学医院，以集中治疗在建立普胸外科大中心上取得卓越成果。

历史

Per Edvin Albert Nylander（1897-1955）教授是芬兰胸外科之父。1937年，他在局麻下进行了第一例肺叶切除术。1940年，他在芬兰做了第一例全肺切除术。1943年，他被任命为赫尔辛基大学的全职教授。在第二次世界大战期间，他的诊所负责胸部损伤和疾病治疗。在20世纪40年代后期，他的诊所开始为结核病患者做胸廓成形术，更广泛的肺癌手术和食管手术。P.E.Nylander也是芬兰心脏外科的先驱，他成功地进行了第一例开放心脏手术（心包切除术，1945年）、第一例动脉导管未闭结扎术（1947年）、第一例二尖瓣切开术（1951年）、第一例主动脉缩窄矫正术（1952年）和第一例Blalock-TAussig分流术（1953年）。心胸外科专业于1952年正式成立。尼兰德和联席首席执行官Olavi Peräsalo是第一批从国家医学委员会获得官方资格的人。20世纪50年代，Nylander去世后，该领域继续发展，而他的学生们继承了他的事业。随着结核病医院系统的扩张，结核切除变得越发普遍，于50年代进行了第一例肺段切除，1957年JE Railo进行了第一次支气管切除和吻合术^[5]。

芬兰胸外科学会的前身Suomen rintakirurgiyhdistys成立于1957年11月。Nylander教授的学生之间历经十年的分期和派系之争后，芬兰胸外科医生在Pekka Tala博士的领导下团结在一起，他担任了该学会长达十多年的主席。与此同时，胸外科领域日新月异，随着结核有效药物的出现，其手术不再常见，而低温和体外循环的应用激增。芬兰第一例体外循环心脏直视手术于1960年在Turku大学医院进行。在此期间，瓣膜手术和先天性心脏病手术变得越来越普遍，1970年P Harjola做了第一例冠状动脉搭桥术。在20世纪80年代，冠状动脉手术屡见不鲜，1984年A Järvinen在赫尔辛基开始了现代心律失常手术，1985年S Mattila在赫尔辛基做了第一例心脏移植。第一例心肺联合移植于1988年实施，第一例隔离肺移植于1990年由S Mattila和A Harjula完成^[6]。在20世纪90年代，胸外领域发展壮大，成为芬兰的一大外科专业。1997年，为了庆祝其成立40周年，学会更名为芬兰胸科外科学会^[5]。第一次手术的时间线如图1所示。

图1 芬兰胸心外科各类型手术第一例的时间线

1980年胸部外科专科改为包括心脏外科、普胸外科和血管外科。血管外科一直是芬兰心胸外科的一部分，直到1999年，血管外科被正式确立为一个独立的外科专业。

自21世纪初以来，普胸外科和食管外科在赫尔辛基大学医院的心胸外科下形成了独立的科室。在该单位内，芬兰的第一例电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopic, VATS）肺叶切除术于2006年完成，第一例节段切除术于2007年完成^[7]。第一例混合食管切除术于2008年实施，第一例微创食管切除术于2009年实施。机器人手术项目于2010年启动，2011年进行胸腺切除术和肺叶切除术。截至2013年1月，随着赫尔辛基大学医院心肺中心的成立，普通胸食管外科成立为一个独立科室，拥有30张床位和独立的行政管理。到目前为止，这是芬兰唯一的专职单位，接受全国胸科疾病的会诊，同时也是220万居民唯一的胸部外科单位。2013年1月至2015年2月，Jarmo Salo博士作为心胸和食管外科首席主席，被视为芬兰现代胸外科和食管外科的先驱。在他退休后，Jari Räsänen医生接任赫尔辛基大学医院普胸外科和食管外科主任。

当今

普胸外科在芬兰各地广泛实施，一些胸外科手术，如楔形切除术、脓胸手术、气胸手术，个别肺癌手术都是在较大的市级中心医院进行的。普胸外科的三级中心有五所大学医院：赫尔辛基大学医院（Helsinki University Hospital, HUH）、Tampere大学医院、Turku大学医院、Kuopio大学医院和Oulu医院。在这些医院中，HUH是唯一一家心脏外科和普胸外科是独立科室的医院，两者有专门的患者楼层。图2中显示了位置和地区，以及所服务的人口。

图2 芬兰大学医院及其转诊地区的人口规模。

HUH于2010年至2019年期间，每年病例负荷的中位数为1004例。其中64%为择期手术，其余（36%）为紧急或突发手术。年数量如图3所示。此外，在全麻情况下，我们科室进行了1066次上颌内镜检查，729次介入内镜检查（中位数）。

图3 赫尔辛基大学医院普胸外科的年手术量。

在过去的十年里，我们的手术模式已经从开放的肺和食管手术转变为微创手术。2010年，我们进行了150例肺切除手术，其中116例是开放手术(77%)，2019年，我们单位进行了189例肺切除，153例VATS切除（81%），如图4所示。患者数量的增加可能是由于芬兰人口结构老龄化，以及2017年进一步规定将肺癌手术集中到高容量中心。我们是早期即采用微创食管切除术的单位，在2010年，43例食管切除术中有13例（30%）是开放的。2019年，45例食管切除术中只有2例（4%）为开放手术，每年的病例概述见图5。在我们机构，食管癌的标准手术是微创全食管切除术，配合腹腔镜和胸腔镜。如果吻合口计划为颈部，则增加颈部切口。胸部和/或腹部的开放入路很少使用，在大多数情况下，由于术中需要中转（例如，止血），需要进行开胸入路和/或腹部开胸入路。

图4 赫尔辛基大学医院每年进行的肺叶切除术VATS：电视胸腔镜手术。

图5 赫尔辛基大学医院每年展开的食管切除术。

在过去的几年里，机器人辅助胸部手术（robotics assisted thoracic surgery, RATS）在HUH的使用一直在稳步增加。RATS于2010年启动，行14例。2019年，RATS共进行了85例。2019年最常见的机器人辅助（robot-assisted, RA）手术是RA肺叶切除术（N=24，28.2%）、RA Heller肌切开术（N=16，18.8%）、RA食管旁疝修补术（N=13，15.3%）和RA胸腺切除术（N=12，14.1%）。

训练

HUH拥有芬兰唯一专门的胸外科和食管外科单位，该科室非常重视培训教学。在芬兰，心胸外科专门化经历了6到7年的过程，该过程中，学员在地区医院度过前1.5到3年的时间，并接受所有外科亚专科的基础培训。最后几年的训练是在大学诊所的心胸外科完成。在专业化考试结束时，将进行一次全国笔试。自2014年起，我们在赫尔辛基大学的住院医师计划中采用了以心脏和胸部为重点的培训计划，在获得董事会认证后，培训重点突出，职业发展更加明确。培训的重点扩展到赫尔辛基大学的医学生，将实践临床教育作为课程的主要部分，并为医学生提供为期一个月的选修实习。对教员进行国际培训日趋盛行，因此大多数教员在北美接受额外的高级奖学金资助的专家培训，包括Jari Räsänen博士（美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学，2009-2010年），Ilkka Ilonen医生（美国纽约州纪念斯隆-凯特琳癌症中心，2017年-2018年）和Henna Söderström医生（加拿大魁北克麦吉尔大学，2020年-2021年），以及更多即将培训的学员。教师和实习生也受到鼓励，并积极参加国际会议和培训课程。同时，也鼓励学员加入欧洲胸心外科委员会（EBCTS）或EBCTS胸外科检查组。

研究

HUH普胸外科和食管外科正在进行的研究项目集中在使用芬兰的中央注册数据库进行基准化、验证和回顾性数据分析。近五年来，我院博士论文成功答辩^[8-11]。此外，由Ilonen博士领导的芬兰癌症中心（FICAN）胸腺恶性肿瘤旗舰项目（食管癌、肺癌和间皮瘤）已经启动(https://www2.helsinki.fi/en/researchgroups/happy-lungs )。

发展前景

随着芬兰人口老龄化，对普胸专家和外科手术的需求预计会上升^[12]。预计2025年-2035年期间总病例将上升。有计划将更先进的内窥镜手术，如POPEN和POEM-F纳入我们的治疗方案，并扩大机器人辅助手术的使用。多个转化研究项目正在进行中，如，利用患者的类器官、液体活检和线粒体研究。HUH普胸外科的目标是在国际胸外科领域占据领先地位。